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8, allée de la Picherotte - 4053 - Embourg - Belgique Bulletin d'affiliation à l'ASBL Je demande mon adhésion à l'ASBL "Association pour une dentisterie Sociale" et je verse à ce jour ma cotisation 2002-2003 (€ 50- gratuite pour les jeunes diplôméss) au compte de l'association 240.0342313.04Envoyez-moi le formulaire de: -demande d'agréation T.P. (biffer la mention inutile) SIGNATURE:..............................CACHET: GSM:(0032)(0)478936393 FAX: (0032)(0)43421151 |