ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE chez les patients porteurs d'une PROTHESE ARTICULAIRE

Des antibiotiques sont parfois prescrits aux patients porteurs d'une prothèse articulaire devant subir une intervention, dans le but d'éviter une infection de la prothèse consécutive à une dissémination bactérienne à partir d'un foyer infectieux situé ailleurs dans l'organisme. Uindication doit toutefois être correctement posée et il convient de choisir judicieusement les antibiotiques. Une antibiothérapie prophylactique n'est recommandée que chez certains patients à risque élevé devant subir une intervention avec une bactériémie importante, par ex. en cas de manipulation au niveau de tissus infectés par S. aureus, d'extractions dentaires ou de sclérothérapie de varices oesophagiennes. Toute infection au niveau de la peau, des voies urinaires, du tractus gastro-intestinal ou de la bouche doit également, chez les patients porteurs d'une prothèse articulaire, être traitée rapidement et de manière adéquate.

Chez les patients porteurs d'une prothèse articulaire devant subir une intervention médicale, chirurgicale ou dentaire (par ex. manipulation au niveau de tissus infectés par S. aureus, extractions dentaires ou sclérothérapie de varices oesophagiennes), des antibiotiques sont souvent prescrits en prévention d'une infection au niveau de la prothèse. Des recommandations claires en matière d'antibiothérapie prophylactique et l'application correcte de celles-ci sont importantes, e.a. dans le cadre de la résistance croissante aux antibiotiques. Une administration prophylactique d'antibiotiques lors de la mise en place de la prothèse n'est pas discutée ici.

Uobjectif de l'antibiothérapie prophylactique chez les patients porteurs d'une prothèse articulaire devant subir une intervention est de prévenir les infections postopératoires tardives au niveau de la prothèse, suite à une dissémination hématogène de bactéries à partir d'un foyer infectieux situé ailleurs dans l'organisme. Uincidence de telles infections est cependant faible (0,l à 0,6%), mais leur traitement est souvent long et invalidant étant donné la nécessité de retirer temporairement la prothèse.

Tout foyer infectieux dans l'organisme n'entraîne pas le même risque d'infection au niveau de la prothèse.

• 39 à 46% des infections de prothèses articulaires sont dues à des infections cutanées ou de plaies par Staphylococcus aureus et Staphylococcus epidermidis.
• 13 à 19% des infections de prothèses articulaires sont dues à des infections urinaires par Escherichia coli et des staphylocoques.
• Les infections au niveau du tractus gastro-intestinal par des entérobactéries, et les bactériémies transitoires par des streptocoques provenant de la bouche et du pharynx ont un risque moindre d'entraîner une infection de prothèse.

L’étiologie des infections de prothèse diffère donc de celle de l'endocardite infectieuse où par exemple, les streptocoques bucco-pharyngés sont souvent en cause. Les recommandations en matière de prévention des infections de prothèse diffèrent donc aussi de celles relatives à la prévention de l'endocardite infectieuse [n.d.l.r.: pour celles-ci, voir Folia de mars 2000].

On ne dispose pas d'études sur l'efficacité de l'antibiothérapie prophylactique dans la prévention des infections de prothèses articulaires. Sur base d'une simulation coûts/bénéfices, il semble qu'une antibiothérapie prophylactique ne doive pas être systématiquement recommandée. Une antibiothérapie prophylactique n'est pas indiquée chez les patients avec du matériel d'ostéosynthèse (plaques, vis, clous ... ), ni chez la plupart des patients porteurs d'une prothèse articulaire. Une telle prophylaxie peut toutefois être indiquée chez le petit pourcentage de patients à risque élevé, plus suceptibles de faire une infection tardive de prothèse. Il s'agit des patients suivants.

• Patients atteints d'une maladie systémique: arthrite rhumatoïde, lupus érythémateux.
• Patients immunodéprimés suite à une maladie, des médicaments ou de la radiothérapie.
• Patients diabétiques de type 1.
• Patients ayant des antécédents d'infection de prothèse.
• Patients subissant une révision de la prothèse articulaire.
• Patients hémophiles.
• Tous les patients dans les deux ans suivant la mise en place de la prothèse.

Recommandations pratiques lors d’interventions au niveau de la bouche :

Une antibiothérapie prophylactique peut être recommandée ches les patients à risque élevé (voir plus haut), en cas d'intervention avec une bactériémie importante (e.a. extractions dentaires, procédures périodontales et de manière générale, toutes les procédures entraînant un saignement).

Recommandations en matière d'antibiothérapie prophylactique

chez les patients porteurs d'une prothèse articulaire,

lors d’interventions au niveau de la bouche :

Patients non allergiques à la pénicilline: amoxicilline 2 g per os 1 heure avant l'intervention

Patients allergiques à la pénicilline: clindamycine 600 mg per os 1 heure avant l'intervention

D'après E. Moonen et al.: Antibioticaprofylaxe bij patiënten met gewrichtprothesen. Tijdschr. Voor

In : Folia Pharmacutherapeulica 28, août 2001, pp70-73 - http://www.cbip.be

Plafond du montant annuel des revenus à ne pas atteindre pour avoir droit aux remboursement préférentiel (Circulaire O.A. 2002/77) : 12.138,03 euros,

plus par personne à charge ou partenaire cohabitant, 2.247,06 euros

(le revenu cadastral de la maison d’habitation est immunisé à concurrence de 981 euros plus 163 euros par personne à charge : circulaire OA 2002/76)

(les personnes à charge ne peuvent pas avoir de revenus supérieurs à 7470,59 euros : circ OA 75)

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Revue de presse sans pub

Consentement éclairé : du neuf : la cour de cassation a cassé une arrêt qui avait mis la preuve du consentement éclairé à la charge du médecin. C’est une bonne nouvelle, mais mieux vaut quand même avoir des preuves tangibles (formulaire de consentement, notes dans le dossier médical..)

Chèque : depuis le 1° janvier, plus d’eurochèque…et plus la garantie de 7000 fr. Pour un petit montant, on ne risque pas grand chose à accepter un chèque ordinaire d’un patient fidèle et pour un petit montant. Pour un montant plus important – bridge, orthodontie fixe, implant…- il pourrait être intéressant de demander au patient un chèque « certifié », « visé », ou « de banque ».

Fiscalité (le dada de Mediselex, qui s’adresse visiblement aux médecins libéraux…)

une société de médecin peut en principe déduire aussi les frais de la partie privée d’une habitation avec cabinet médical. Simplement, le gérant doit déclarer un avantage de toute nature. Si votre société met à votre disposition un petit château, le fisc peut se montrer réticent…

Evitez de payer un achat professionnel au départ de votre compte privé. (Pensez à vos pleins de carburant, que vous déduirez en partie !…) Si besoin était, faites d’abord plutôt un virement de ce compte à votre compte professionnel. Tout compte par lequel est payé un achat professionnel n’est plus « privé »…

Personnel : l’assistante de ce confrère veut arrêter pour élever ses enfants. Pour avoir droit au chômage, elle lui demande de la virer « pour motif économique ». Le hic, c’est que le confrère réengage aussitôt une remplaçante… Le licenciement de la précédente a été jugé abusif, il a dû verser une indemnité de 6 mois de salaire ; le confrère a été poursuivi par l’ONEM pour faux en écriture…

Pour avoir droit au chômage, il suffit de faire 4 semaines d’intérim ailleurs…

Assurance vol de voiture : un assureur peut refuser de rembourser si vous n’avez pas pris toutes les précautions pour empêcher le vol de la voiture, et notamment si vous ne pouvez pas lui présenter les 2 clés de la voiture…

la règle des 2 mois :même si un patient ne vous paye qu’au terme d’une série de traitements, vous devez néanmoins lui délivrer une attestation dans les 2 mois qui suivent chacune des différentes prestations (l’exception : en orthodontie, le délai ne court qu’après le sixième forfait mensuel)

la règle du comptant : si le patient paye comptant, vous devez lui remettre son ASD immédiatement.

L’accréditation pour 2001 : n’oubliez pas d’accomplir avant le 31 mars, les formalité relatives à votre accréditation.

Vous devez adresser votre feuille de présence à l’INAMI ; vous n’avez rien de spécial à faire pour transférer des unités d’accréditation de 2000 à 2001. Cela se fait automatiquement, tout au moins si vous aviez plus de 100 U en 2000 et plus de 40 en 2001.

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Au moniteur sont nommés au Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments, institué auprès du Service des soins de santé. AR 18 12 2001, MB 5.2.2002 :

Mr Schautteet, H. , Mme Schuhmann, N.

Des Japonais l'avaient déjà établi pour le thé vert (dont ils sont friands); des Suédois et des Américains viennent de le faire pour le thé noir (beaucoup plus consommé en Occident): consommer ce breuvage permet de prévenir les caries et la formation de la plaque dentaire, responsable du déchaussement des dents. Mais cela ne dispense pas du brossage! (J. P.)

Science & Vie - N' 999 – déc 2000

Du cacao contre les caries

L'équipe de Takasho Ooshima, de 1'universîté d'Osaka, au Japon, a rapporté avoir identifié dans l'enveloppe de la fève de cacao une molécule qui protège des caries en empêchant les bactéries d'élaborer la plaque dentaire.

Des rats avant consommé cette molécule et ayant été soumis, pendant trois mois, à un régime hyper sucré n'ont eu que six caries en moyenne, contre quatorze pour les rats témoins. Avant de penser à introduire cette molécule dans les dentifrices, les chercheurs doivent maintenant vérifier qu'elle est également active chez l'homme. A. C.

PROVINCE 29/08/01

Et si nos dents pouvaient guérir, remplir d'elles-mêmes leurs cavités, se reconstituer après une carie? Deux chercheurs américains croient avoir la solution.

Les Dr. Antonucci et Skrtic, spécialistes des polymères, travaillent pour un organisme gouvernemental américain, le National Instituts of Standards and Technology. Ils ont expérimenté (sur des dents... de vache, mais l'expérimentation humaine va suivre) un nouveau produit, à base de phosphate de calcium amorphe, qui ne se contente pas de boucher les trous creusés dans les dents par la carie: il permet à la dent de se reminéraliser.

Selon les chercheurs, ce matériau pourrait être utilisé comme un adhésif par les orthodontistes. En effet, les enfants qui portent un appareil maintenu par des crochets voient souvent les dents qui servent de support se déminéraliser. Une autre utilisation serait l'amalgame dentaire classique, leur produit empêchant de nouvelles petites caries sous le plombage. En revanche, impossible de remplir des cavités trop importantes. Les deux espèrent que leur matériau pourra également être utile en chirurgie, pour la réparation d'os délicats, comme ceux de la face.

Trop souvent oublié par les partisans du Tiers-Payant, trop souvent refusé par les mutuelles à ses quelques utilisateurs, il serait utile d’en apprendre davantage à son sujet.

Mais qu’en est-il exactement de cet A.R., à qui s’adresse-t’il, qui peut l’utiliser et à quelles conditions ? Autant de questions auxquelles nous espérons vous donner une réponse qui vous permettra d’en faire profiter vos patients qui en ont besoin. Mais avant toute chose, il serait peut-être judicieux de faire un bref rappel historique du Tiers-Payant :

De tout temps, la médecine a toujours existé. Elle était pratiquée soit par les sages-femmes (druides gaulois, sorciers des tribus indiennes,...), soit par les charlatans producteurs d’élixirs « miracles » ou autres barbiers maniant le scalpel ou le bistouri de la même manière que leurs ciseaux. Puis, à l’instigation d’Hippocrate, naquit l’idée de médecine à haute valeur ajoutée, reprise ensuite par les universités (pensez au serment d’Hippocrate prêtés par les jeunes médecins l’année de leur promotion) : les gens paient, donc ils guériront. Il est bien certain que, quelle que soit la maladie, le fait de se rendre chez un médecin est déjà un grand pas vers la guérison. Quand le « malade » ppelait le médecin pour lui, il payait sa propre guérison. Mais s’il faisait appel au médecin pour un membre de sa famille, il payait lui-même la guérison d’un tiers. Le Tiers-Payant était né. Ainsi l’existence du Tiers-Payant est bien antérieure à la création de l’INAMI et de toutes les structures actuelles auxquelles nous sommes soumis quotidiennement. Le Tiers-Payant est bien un droit qui devrait être garanti pour tous les assurés sociaux et surtout pour les plus démunis afin d’éviter ce phénomène de plus en plus présent dans notre société actuelle : l’exclusion sociale. En effet, dans notre système social tel qu’il existe et tel que nos parents l’ont voulu, chacun a droit à une médecine de qualité, quelle que soit sa situation propre. La phase suivante dans l’évolution du Tiers-Payant fut d’inciter les médecins généralistes, qui n’appliquaient pas, ou si peu, ce Tiers-Payant, à l’utiliser comme la plupart de leur confrères spécialistes qui, eux, en faisaient usage parce que pour la plupart travaillant dans des associations ou des cliniques pratiquant le Tiers-Payant. Pourquoi inciter les généralistes à passer au régime du Tiers-Payant ? Simplement pour qu’il deviennent concurrentiels par rapport à tous les spécialistes le pratiquant et ainsi éviter que les gens ne consultent les spécialistes pour des problèmes relevant de la compétence des généralistes, les économies en matière de sécurité sociale devant être primordiales. Après une année d’ »essai », il apparût évident que cette façon de rendre les généralistes « concurrentiels » aux spécialistes ne donnait pas les résultats escomptés. La solution fut donc la marche arrière en interdisant tout simplement le Tiers-Payant pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes. Jusqu’à présent, il est à noter que les consultations des dentistes n’étaient pas atteinte par cette interdiction. Ce n’est que peu après que nos chambres syndicales dentaires réclamèrent aussi l’interdiction du Tiers-Payant pour nos consultations, arguant des abus trop fréquents existant parmi les confrères. En effet, une étude réalisée par les chambres syndicales dentaires, montra que la patientèle des dentistes passant au système du Tiers-Payant augmentait significativement. Il n’en fallu pas plus aux opposants de ce système pour crier à l’abus et présenter des arguments concrets pour faire interdire le Tiers-Payant aux consultations dentaires. Ce que les représentants des chambres syndicales « oublièrent » de mentionner, c’est que, tout d’abord, ceux d’entre eux qui étudièrent les résultats de l’enquête et qui ne pratiquaient pas encore ce système à ce moment-là s’empressèrent d’y adhérer et qu’ensuite, ils « omirent » la seconde partie de l’étude qui montrait parallèlement à l’augmentation de patientèle chez les tiers-payandistes, une diminution symétrique de la patientèle des dentistes non tiers-payandistes, ceux-là mêmes qui veulent à tout prix interdire le Tiers-Payant soi-disant par souci d’économie, mais en réalité pour favoriser leur patientèle riche. Mais nous rétorquerez-vous sans doute, pourquoi cette longue introduction sur l’historique du Tiers-Payant pour parler d’un A.R. ? Simplement pour vous donner tout les éléments qui aboutirent à la proposition de cet A.R. En effet, afin de désarmer les défenseurs du Tiers-Payant qui estiment l’accès à une médecine de qualité pour tout le monde nécessaire, il fut créer cet A.R. du 10/10/1986 qui autorisait le Tiers-Payant aux personnes dans une situation financière individuelle de détresse et ce uniquement sur leur seule signature sur l’honneur de la déclaration de situation financière de détresse, sans avoir recours aux autorisations des mutuelles. Par cet A.R., des personnes non-protégées par les

dérogations sur la loi de l’accès au Tiers-Payant (VIPO, enfants de moins de 18 ans, chômeurs complets indemnisés depuis plus de 6 mois, minimexés) peuvent bénéficier du régime Tiers-Payant. En théorie, car en pratique cet A.R. est souvent rejeté par les mutuelles qui prétextent en général qu’il est trop facile pour n’importe qui de signer, même sur l’honneur, une fausse déclaration. Ainsi, peu d’entre nous s’aventurent sur les pentes du Tiers-Payant vis-à-vis de personnes dans cette situation de détresse (même passagère, car on peut retrouver du travail, gagner au loto,... du jour au lendemain), ayant peur de se voir refuser le remboursement des soins prestés par les mutuelles. Jusqu’au jour où ... En effet, récemment une mutuelle, la Mutualité Socialiste du Centre (316) pour ne pas la cité, prend l’initiative, en accord avec l’association professionnelle des médecins de la région, d’autoriser l’application du Tiers-Payant aux personnes tombant sous le coup de cet A.R. et ce en accordant à ces personnes le bénéfice d’une carte « Tiers-Payant » qu’il leur suffira de présenter au médecin pour avoir accès au Tiers-Payant. Il est bien clair que les médecins ne se transformerons pas en agent de renseignements sociaux, leur rôle se bornant à l’information du patient sur ses droits en matière de Tiers-Payant. Une autre mutuelle, la Mutualité Professionnelle de la Région Wallonne (506), s’est ouverte positivement à cet A.R. : en effet, un patient s’est un jour présenté à sa mutuelle en expliquant qu’il ne pouvait bénéficier du Tiers-Payant, n’étant ni VIPO, ni âgé de moins de 18 ans, ni chômeur complet indemnisé depuis plus de 6 mois, ni minimexé, mais qu’il lui était impossible d’avancer l’argent de ses soins dentaires, par ailleurs fort nécessaires vu le délabrement de sa denture. Le délégué de la mutuelle s’empressa de téléphoner, devant le patient, au dentiste pour lui signaler qu’il pouvait pratiquer le Tiers-Payant pour ce patient en vertu de l’A.R. du 10/10/1986 concernant l’état de détresse financière de celui-ci. Les formalités, connue du dentiste mais qu’il préféra faire confirmer par le délégué de la mutuelle, étaient simples : juste une signature du patient sur son honneur, attestant de sa situation de détresse financière. Ainsi, notre confrère remercia le délégué mutualiste de sa prise de position (enfin un délégué qui sait que le rôle d’une mutuelle n’est pas que de surveiller les dépenses en matière de soins de santé mais surtout d’aider les gens qui en ont le plus besoin), loua intérieurement la démarche légitime du patient et espère que d’autres organismes mutualistes reconnaîtront enfin en pratique le bien-fondé de cet A.R.

Pour conclure, nous vous conseillons tous de nous faire part de vos expériences positives (ou négatives) en matière de Tiers-Payant sous condition de cet A.R., afin de faire progresser notre combat sur l’importance de l’accès au Tiers-Payant, non pas pour en abuser en toute tranquillité, mais bien pour offrir à chacun un droit légal aux soins médicaux et dentaires.

Les amalgames modernes « non-gamma II » préparé en capsule pré dosée (et non en vrac) ne perdent plus spontanément leur mercure. Il ne le perdent que sous l’effet d’un galvanisme buccal, relativement simple à mesurer avec un micro-galvanomètre. Ce galvanisme peut-être relativement important, vu la concentration iatrogène de métaux différents en bouche.La dénonciation par le professeur Picot de l'intoxication massive de la population aux métaux lourds, notamment et sans doute principalement par le mercure des amalgames dentaires, comme problèmes de santé publique n°1, plus important même que celle aux dioxines, me fait énormément plaisir. Il y a des jours où on se résigne, et même d'autres où on finit par douter que ce soit grave. Ce scandale me met en colère, parce qu'encore une fois, la population n'a pas pu compter sur les pouvoirs sanitaires. Le consensus sur la prévention fluorée de la carie, constatée et étudiée dès le début du siècle, date de 1942, et est établit à partir de l'observation des écosystèmes naturellement fluorés, et non à partir de l'une ou l'autre expérience en double aveugle. Cette prévention, correctement gérée par les pouvoirs publiques, coûte 20 fr/an/personne. Autrement dit, la carie dentaire, source de tant de souffrances, de tant de privation financière, et de tant d'intoxication, la carie dentaire donc, aurait pu être éradiquée à l'heure actuelle!.

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Communiqué de presse : mise au point ... Comme vous l'aurez lu dans la presse ou sur le site de la RTBF, sur sur le plateau de mise au point ce 17 fév. 2002. On y a pas le temps de parler de dentisterie! Il n'a jamais été question de dentisterie alors mise au point a duré 15' de plus que d'habitude, suite à l'absence de Qu'en pensez-vous? Mais qu'est-ce que le brave payeur de redevance ne pouvait donc pas entendre? De même que le médecin ou dentiste de garde doit obligatoirement pratiquer des honoraires conventionnés, ne devrait-il pas obligatoirement faire le tiers-payant et prescrire des génériques?

Là est en effet le noeud du problème: si les urgences mineures se présentent à la garde hospitalière, c'est précisément pour son tiers-payant. Heureusement que le pharmacien de garde, lui, fait le tiers-payant... Le plus atroce serait évidemment de reproduire aux urgences hospitalières ce qui n'a pas marché aux urgences généralistes... et ce qu'on a fait en 1986: rappelez-vous, à l'époque, on trouvait inefficace et gaspi que les patients aillent directement chez le spécialiste, qui faisaient le tiers-payant, au lieu de commencer par le généraliste. L'AR du 10.10.86 a interdit au spécialiste de faire le tiers-payant...Nul ne s'est jamais demandé pourquoi le bête patient allait chez le spécialiste à €5. plutôt que chez le généraliste à 400 frs. -300 frs. de remboursement = €2,5. de ticket modérateur? Tout simplement parce que le pauvre, il n'avait que €5. en poche.

Pour revenir à mise au point, qu'en aura conclu le téléspectateur-patient?

Passons aux urgences: il y a 15 ans, les mêmes généralistes se plaignaient dans les même termes des spécialistes...pour obtenir, en 1986, l'interdiction du tiers-payant par ces spécialistes Aujourd'hui, c'est l'hospitalocentrisme qu'ils clouent au pilori... et, de nouveau, l'interdiction du tiers-payant pour les urgences mineures serait the solution.