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Chapitre 1 |
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| art 1 - bien brosser mes dents
tous les matins et tous les soirs avec du dentifrice
fluoré. |
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art 1 - à bien ranger les dents
de ………. pour qu'elles soient belles et fonctionnelles. |
| art 2 - vérifier si je brosse
bien mes dents tout les mois avec les 4 pastilles rouges que Mr
l’orthodonte me donnera. |
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art 2 - à fournir tous les mois
4 pastilles rouges à ……………….. |
| art 3 - réclamer à Maman du sel
fluoré pour éviter les petites caries. |
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art 3 - à contrôler tous les
mois s'il n'apparaît pas de carie. |
| art 4 - réclamer à mr
l’orthodonte pour mes anniversaires un bain de dents
fluoré |
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art 4 - à donner un bain de
dents fluoré à ………….. à chacun de ses anniversaires. |
| art 5 - faire plastifier mes
dents défénitives au fur et à mesure qu’elles poussent, pour bien
les protéger . |
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art 5 - plastifier les dents
définitives au fur et à mesure qu’elles poussent, pour bien les
protéger . |
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Chapitre 2: l'appareil |
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| art 6 - je commande un appareil
: (cocher la couleur désirée) |
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art 6 - je m'engage à fournir
l'appareil commandé de couleur : - rose – rouge – vert – jaune -
bleu transparent avec : - des étoiles - des veines rouges - des
paillettes sans rien |
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Chapitre 3 : les visites
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| art 7 - pour bien aligner mes
dents, je m’engage à venir tous les …..° ………….. du mois à ………hrs
pour régler mon appareil, pendant un à deux ans, |
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art 7 - pour bien aligner les
dents de . je m'engage à régler son appareil à chacune de ses
visites. |
| 1
(gomette).................... |
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1 (gomette) .................... |
| 2................................. |
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2
................................. |
| 3................................. |
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3 ................................. |
| 4................................. |
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4 ................................. |
| 5................................. |
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5 ................................. |
| 6................................. |
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6 ................................. |
| 7................................. |
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7 ................................. |
| 8................................. |
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8 ................................. |
| 9................................. |
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9 ................................. |
| 10................................ |
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10 ................................ |
| 11................................ |
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11 ................................ |
| 12................................ |
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12 ................................ |
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et puis, au besoin, tous les
trois mois pendant encore 1 à deux ans, pour contrôler si les dents
restent bien alignées, |
| 1
(gomette)..................... |
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1 (gomette)
.................... |
| 2 ................................. |
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2 ................................. |
| 3 ................................. |
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3 ................................. |
| 4 ................................. |
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4 ................................. |
| et à surveiller mes dents de
sagesses quand j'aurais 17 ans. |
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date
: |
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date : |
| Signature du
patient : |
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Signature de
l'orthodonte: |